Sila isikan borang dibawah lengkap dengan data yang benar dan sah sahaja.
Sebarang maklumat palsu adalah dilarang sama sekali.
IP anda akan direkod untuk tujuan keselamatan.
* menandakan ruangan tersebut WAJIB di isi.
|
Nama Penuh Anda
| :
| *
|
| Alamat Email Anda | : | * |
| No.Telefon Anda | : | * |
| Alamat Surat Menyurat | : | * |
Pakej &
Bilangan Unit | : | A) Botol Kecil 250ml
B) Botol Sederhana 500ml
C) Botol Besar 700ml * | Bil. :
Bil. :
Bil. : * |
| Jumlah | : | Jumlah Harga Pakej
Caj Tambahan
(Jika Jumlah Harga Pakej
RM200 keatas masukkan RM0)
Jumlah Keseluruhan
| : RM
: RM
==========
: RM *
========== |
| Kaedah Pembayaran | : | * |
| Tarikh Pembayaran | : | * |
| Masa Pembayaran | : | * |
| Bukti Transaksi Pembayaran : | : | * |
Nota Tambahan
(jika perlu) : | : | |
| |
